强迫症是严重致残性精神疾病之一。尽管已有多种药物和心理治疗方法,但仍有10%的患者严重受到疾病的影响,被认为是难治性强迫症。对于这其中的部分患者,脑深部电刺激术(DBS)可能是一种合适的治疗方法。

DBS是一种侵入性的、通过电刺激形式调节大脑功能的神经调控手术。在运动障碍性疾病方面,DBS是治疗帕金森病、肌张力障碍和原发性震颤的成熟疗法(established therapy)。然而对于精神疾病如难治性强迫症(Obsessive-compulsive disorder, OCD),DBS是否可以被视为成熟疗法,尚无共识。DBS脑深部电极刺激术,俗称“脑起搏器“,在神经、精神疾病领域的应用探究有十余种疾病,目前FDA批准DBS的适应症是3种:帕金森病、肌张力障碍和原发性震颤。

2009年,美国食品药品监督管理局(FDA)批准DBS用于治疗难治性OCD的人道主义豁免(HDE H050003)。FDA-HDE的批准备受争议,原因是当时DBS对于难治性OCD的安全性和有效性证据仍十分有限。同年,美敦力公司也获得了Conformité Européenne CE标识并在部分欧洲国家获得医保报销。然而类似的是,CE标识在批准时仅指特定用途产品的安全性,并未指出有效性及患者选择标准等。

2014年,世界立体定向与功能神经外科学会(WSSFN)发布了共识性准则,指出至少需存在两项来自两个不同研究团队的随机盲法对照临床试验研究,均报告了可接受的风险-收益比、疗效至少与其他现有疗法相当的高级别循证医学证据。对于相同的精神疾病指征,临床实验的靶点应位于相同的大脑区域,方可认为某疗法可作为既定疗法治疗某种疾病。

在这一背景下,WSSFN精神疾病神经外科特别工作组回顾整理了已发表的临床研究证据,指出DBS治疗难治性OCD代表了一种新兴而非成熟的治疗方法。由精神科医生与神经外科医生组成的多学科团队是进行此类治疗的先决条件,而对精神疾病患者进行外科手术治疗在未来仍属于精神科医生的领域。脑深部电刺激(deep brain stimulation, DBS)通过植入电极向脑部特定部位释放电脉冲的治疗方法,其可能有助于改善小部分其他治疗无效的重度失能性强迫症。

文章指出,现有两项独立的DBS治疗难治性OCD的随机盲法临床研究靶点均为腹侧内囊区域,两项研究均报道了可接受的安全性及有效性。脑深部电刺激器可被用于植物人促醒治疗,使一部分处于植物状态的患者恢复意识,重获新生。 20世纪80年代,一项在美、法、日三国进行的多中心研究,对25例病程超过3个月植物状态患者行DBS治疗,1~12年后,有13例患者在接受治疗1~3周后即出现显著的交流和意识水平提高。

Denys等开展的DBS靶点为伏隔核(nucleus accumbens);但如后续发表的文章中所述,有效的电极触点位于该靶点的背侧,即腹侧内囊前肢。其研究设计包含了8个月开放治疗阶段与2周的双盲真假刺激交叉阶段。16例患者在开放治疗阶段中,有9例对治疗产生了反应,耶鲁-布朗强迫症量表(Y-BOCS)评分平均下降了46%。该研究被WSSFN精神疾病神经外科特别工作组视为DBS治疗难治性OCD的 II 级证据。

总而言之,对专业的心理疗法(通常为认知行为疗法)和严格的药物治疗均无效的难治性OCD,DBS对强迫症状具有令人信服的有益效果。但是,DBS对OCD仍然是昂贵的治疗方法,存在固有的手术风险,且在程控和终生随访方面具有繁重的临床服务工作量。对脑深部电刺激的研究为神经疾病的治疗提供了一个新的方向。 对大脑神经回路功能的深入理解可以帮助科研人员找到大脑异常活动产生的根源,从而通过神经外科医生将电极植入大脑的关键部位从根源治疗抑郁症,帮助那些无法被药物或认知疗法治愈的患者。 精神科医生在神经调控手术治疗精神疾病方面起到作用。精神外科的根本问题是精神疾病,因此考虑手术治疗必须由精神科医生发起。一旦精神科医生确信采用任何可用方法进行的保守治疗都无法治愈患者,精神科医生应咨询神经外科医生。WSSFN精神疾病神经外科特别工作组促进精神科医生与神经外科医生之间的沟通,认真评估何时考虑神经外科手术患者获益最佳,并对难治性强迫症患者的手术治疗实施合乎伦理的方案。中性和令人厌恶的刺激成对联结,就会产生一种促进防御行为的焦虑驱力;反过来,防御行为会通过减少条件性厌恶性刺激引起的焦虑而得到加强。为了消除防御行为,有必要彻底消除其潜在的焦虑。